银川市金凤区人民政府：
2019年8月22日下午18时左右,在金凤区长城中路与福州南街碧桂园天汇里项目工地，一名工人在拆除外墙脚手架时不慎从7楼坠落至二层营业房屋顶，发生一起一名施工人员高处坠落受伤经抢救无效死亡的事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《宁夏回族自治区安全生产条例》中的有关规定，2019年8月28日金凤区人民政府成立由金凤区委常委、政府常务副区长张涛任组长，金凤区应急管理局、公安分局、总工会、住房城乡建设和交通局、黄河东路街道办事处相关人员为成员的银川怡顺昌建筑安装工程有限公司工人“8·22”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请金凤区纪委监委、金凤区人民检察院依法派员全程参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议，并形成了《银川怡顺昌建筑安装工程有限公司工人“8·22”高处坠落死亡事故调查报告》。
妥否，请批示。
附件：《银川怡顺昌建筑安装工程有限公司工人“8·22”
高处坠落死亡事故调查报告》
银川市金凤区应急管理局
2019年10月21日
（此件删减后公开）
银川怡顺昌建筑安装工程有限公司
工人“8·22”高处坠落一般事故调查报告
2019年8月22日下午，位于金凤区碧桂园天汇里项目工地18#楼施工现场，发生一起工人高处坠落死亡事故。
一、事故发生项目、单位概况及现场勘验
（一）事故发生项目概况
事故发生项目名称为碧桂园天汇里项目，项目地点位于金凤区长城路与福州街交汇处东南角，总建筑面积约144540.06平方米。
（二）事故发生单位概况
1.项目建设单位：宁夏碧桂园房地产开发有限公司（以下简称碧桂园公司），公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），单位地址位于宁夏银川市兴庆区南熏街中房富力城第2栋1层27号，公司法定代表人为林致胜，其经营范围为房地产开发、租赁及商品房销售。
2.项目施工总承包单位：中建二局第二建筑工程有限公司（以下简称：中建二局二公司），其具有建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级，可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务，有效期至2019年12月3日，其具有安全生产许可证，有效期至2022年1月23日。该公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），单位地址位于深圳市南山区南山街道前海路0169号，法定代表人为魏庆国。
3.劳务分包单位：银川怡顺昌建筑安装工程有限公司（以下简称：怡顺昌公司），其具有建筑业企业资质证书，资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级，有效期至2021年6月16日，其具有安全生产许可证，有效期至2022年4月2日。该公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），单位地址位于宁夏银川市兴庆区友爱街121号东城人家82号楼2305室，其法定代表人为徐星有，公司经营范围为建筑劳务分包工程。
4.项目监理单位：宁夏城乡工程监理咨询有限公司（以下简称：城乡监理），该公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），单位地址位于银川市兴庆区上海东路34-4号，其法定代表人为黄健，公司经营范围为房屋建筑工程甲级；可以开展相应类别建筑工程的项目管理、技术咨询等业务。
（三）项目合作情况
1.监理合作情况：2018年7月，碧桂园公司与城乡监理签订有《工程建设委托监理合同》，主要为碧桂园天汇里项目工程监理。依规定城乡监理为碧桂园天汇里项目18#楼工程监理。
2.施工总承包合作情况：2018年8月3日，碧桂园公司与中建二局二公司签订有《建筑工程施工合同》，主要为碧桂园天汇里项目施工总承包，包括装修工程、室内安装工程、室外安装工程、室外市政及附属工程、外墙干挂石材脚手架修改、土（石）方大开挖、回填土工程等。
3.劳务分包合同情况：2018年7月15日，中建二局二公司与怡顺昌公司签订有《银川碧桂园天汇里项目总承包工程第一标段主体及二次结构粗装修劳务分包合同》，主要为银川碧桂园天汇里项目18#楼、19#楼、20#楼、21#楼、22#楼、23#楼、27#楼、28#楼及局部地库主体及二次结构粗装修工程。依其规定怡顺昌公司为碧桂园天汇里项目18#楼外架拆除提供劳务。
（四）现场勘验情况
1.事故发生地点：银川碧桂园天汇里项目18#楼7层西侧外架。
2.现场勘验：经现场勘验、检查及模拟比对，金凤区应急管理局认定：王占福在7层拆除外架钢管过程中，高处坠落至2层营业房楼顶死亡，坠落高度14.45米（详见《勘验笔录》）。
二、事故发生经过及善后处理情况
（一）事故发生经过和事故救援情况
2019年8月22日，怡顺昌公司班组负责人贾学安组织安应鹏、王占福等9人拆除18#楼外围的钢管架，9人按公司要求佩戴了安全帽、安全带等劳动防护用品进入作业场所，安应鹏、王占福、刘志荣3人为一组。下午16时50分许，安应鹏、王占福、刘志荣3人正在18#楼西侧由北向南进行钢管拆除作业，安应鹏在18#楼西侧外墙最南侧拐角卸扣件，刘志荣在18#楼西侧墙偏南位置拆除钢管，王占福位于安应鹏、刘志荣两人身后，在18#楼西侧墙偏北侧位置拆除外架钢管。此时王占福由北向南转移位置时，不慎从7层外架坠落，安应鹏、刘志荣听到响声，发现王占福不在7层外架上，立刻展开搜寻，在2层营业房楼顶找到坠落人员王占福，安应鹏立刻拨打电话告知中建二局二公司安全总监魏连星发生事故，魏连星第一时间赶往2层营业房楼顶事故现场组织劳务公司、监理单位人员进行施救，项目部门卫首先拿来中建二局二公司的担架将王占福从2层营业房楼顶运送至项目部门口，魏连星等人利用单位车辆将其拉往银川市第二人民医院接受救治。当日晚上18时56分，经现场医护人员确认，王占福经抢救无效死亡，死亡原因为高处坠落（详见非正常死亡证明）。当日晚上19时29分，金凤区应急管理局接到黄河东路派出所事故报告后，立即报告金凤区政府相关领导并启动事故应急预案，金凤区政府党委常委、常务副区长张涛接到报告后，第一时间带领金凤区应急管理局、住房城乡建设和交通局及公安分局主要负责人和银川市建筑行业管理处相关领导到达事故现场，了解分析事故发生情况，组织开展善后工作，并对该工地现场存在的安全隐患作出了整改要求。
（二）善后处置情况
事故发生后，银川怡顺昌建筑安装工程有限公司积极与王占福（死者）家属沟通，认真配合做好善后处置工作，事故发生后二天8月24日，各项善后处置和理赔工作已完成。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
死者王占福，男，汉族，33岁，户籍所在地：宁夏吴忠市红寺堡区红寺堡镇。本次事故造成直接经济损失125万元。
三、事故类别：高处坠落死亡
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
王占福未经安全生产教育和培训即上岗作业，在高处作业过程中风险意识不强，麻痹大意，在作业期间未始终悬挂好安全带违反操作规程以致高处坠落死亡，是导致本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.银川怡顺昌建筑安装工程有限公司：未严格落实安全生产主体责任，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未督促作业人员在高处作业等危险作业过程中始终穿戴好劳动防护用品，未及时制止作业人员违反操作规程作业行为，是导致本次事故发生的间接原因。
2.中建二局第二建筑工程有限公司：未能有效督查检查，消除事故隐患，以至于现场违反操作规程作业不能被有效制止，是导致本次事故发生的间接原因。
3.宁夏城乡工程监理咨询有限公司：未能采取有效措施督促现场危险作业人员始终穿戴好劳动防护用品，未对施工现场作业进行有效监管，未及时制止作业人员违反操作规程作业行为，是导致本次事故发生的间接原因。
（三）事故性质
根据事故原因分析认定，银川怡顺昌建筑安装工程有限公司工人“8·22”高处坠落死亡一般事故是一起因作业人员违反操作规程作业、安全意识不强，单位安全检查不到位而导致的生产安全责任事故。
五、不予追究责任人员的建议
王占福：系银川怡顺昌建筑安装工程有限公司碧桂园天汇里项目架子工，其未经安全生产教育和培训即上岗作业，在18#楼7层进行拆除外架高处作业过程中风险意识不强，麻痹大意，未始终悬挂好安全带违反操作规程，对事故的发生负有直接责任。因王占福在本次事故中已死亡，不具备责任追究主体，建议不予追究责任。
六、事故责任划分及处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安全生产违法行为行政处罚办法》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规，对银川怡顺昌建筑安装工程有限公司、中建二局第二建筑工程有限公司、宁夏城乡工程监理咨询有限公司及相关人员的责任进行了认定，并提出处理意见。
（一）银川怡顺昌建筑安装工程有限公司及相关人员
1.银川怡顺昌建筑安装工程有限公司：作为碧桂园天汇里项目劳务分包单位，未严格落实安全生产主体责任，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未督促作业人员在高处作业等危险作业过程中始终穿戴好劳动防护用品，未及时制止作业人员违反操作规程作业行为，对本次生产安全事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产》第四十一条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对银川怡顺昌建筑安装工程有限公司处以35万元的罚款。
2.徐星有：系银川怡顺昌建筑安装工程有限公司法定代表人，男，户籍所在地：陕西省旬阳县仙河镇。其未能有效督促、检查本单位安全生产工作,对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定 ，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对徐星有处上一年年收入百分之三十的罚款，即3.06万元罚款（其2018年徐星有总收入10.2万元）。
3.潘玉乾：系银川怡顺昌建筑安装工程有限公司碧桂园天汇里项目项目经理，男，户籍所在地：陕西省旬阳县仙河镇。其日常未进行有效的安全巡查检查，巡查检查未记录，未能及时消除安全隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对潘玉乾处0.9万元罚款。
4.朱厚国：系银川怡顺昌建筑安装工程有限公司碧桂园天汇里项目专职安全员，男，户籍所在地：陕西省旬阳县白柳镇。其作为专职安全员未及时制止作业人员违反操作规程作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对朱厚国处0.5万元罚款。
5.徐星平：系银川怡顺昌建筑安装工程有限公司碧桂园天汇里项目兼职安全员，男，户籍所在地：陕西省旬阳县仙河镇。其作为兼职安全员在现场进行安全巡查检查，未能及时制止作业人员违反操作规程作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对徐星平处0.5万元罚款。
6.贾学安：系银川怡顺昌建筑安装工程有限公司碧桂园天汇里项目班组负责人，男，户籍所在地：陕西省紫阳县高滩镇。其作为班组负责人未能及时制止作业人员违反操作规程作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对贾学安处0.5万元罚款。
（二）中建二局第二建筑工程有限公司及相关人员
1.中建二局第二建筑工程有限公司：作为碧桂园天汇里项目施工总承包单位，未能有效督查检查，消除事故隐患，以至于现场违反操作规程作业不能被有效制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对中建二局第二建筑工程有限公司处2.9万元罚款。
2.苏渊渊：系中建二局第二建筑工程有限公司碧桂园天汇里项目项目经理，男，户籍所在地：河南省伊川县吕店乡。其未能有效督促、检查安全生产工作，对作业人员在高处作业等危险作业过程中未始终穿戴好劳动防护用品等风险隐患未检查、未消除，对事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对苏渊渊处0.9万元罚款。
3.魏连星：系中建二局第二建筑工程有限公司碧桂园天汇里项目安全总监，男，户籍所在地：河南省洛阳市西工区邙岭路丙区。其未能组织有效的安全督查检查，未能及时消除项目的安全事故隐患，以至于现场作业人员违反操作规程作业不能被有效制止，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对魏连星处0.5万元罚款。
4.毛岩：系中建二局第二建筑工程有限公司碧桂园天汇里项目18#楼现场安全员，男，户籍所在地：宁夏西吉县吉强镇。在安全巡查检查中，未及时发现制止现场作业人员违反操作规程作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对毛岩处0.5万元罚款。
（三）宁夏城乡工程监理咨询有限公司及相关人员
1.宁夏城乡工程监理咨询有限公司：作为碧桂园天汇里项目监理单位，未能采取有效措施督促现场危险作业人员始终穿戴好劳动防护用品，未对施工现场作业进行有效监管，未及时制止作业人员违反操作规程作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对宁夏城乡工程监理咨询有限公司处2.9万元罚款。
2.哈保军：系宁夏城乡工程监理咨询有限公司碧桂园天汇里项目总监代表，男，户籍所在地：宁夏青铜峡市良繁场。其未能采取有效措施督促现场危险作业人员始终穿戴好劳动防护用品，未对施工现场作业进行有效监管，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对哈保军处0.9万元罚款。
3.曹栋：系宁夏城乡工程监理咨询有限公司碧桂园天汇里项目18#楼现场监理，男，户籍所在地：宁夏西吉县王民乡。在履行日常监管职责中，未对施工现场作业进行有效监管，未及时发现制止现场作业人员违反操作规程作业行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对曹栋处0.5万元罚款。
七、事故防范和整改措施
事故发生后，碧桂园天汇里项目全面停工整改，由施工单位和监理单位联合对施工现场存在的安全隐患进行全面排查，对发现的安全隐患逐一进行整改，防止再次发生事故。
（一）银川怡顺昌建筑安装工程有限公司主要负责人及安全管理人员应严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的相关职责，认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时排查、消除生产安全事故隐患，及时制止和纠正违反操作规程的行为。应加强临时聘用人员的管理，组织作业人员学习各项规章制度和操作规程，加强对作业人员的安全培训教育，杜绝违反操作规程指挥和违反操作规程作业，切实按照操作规程进行施工作业，要督促作业人员在进行高处作业等危险作业过程中始终穿戴好劳动防护用品。
（二）中建二局第二建筑工程有限公司必须切实履行安全监管职责，作为施工总承包单位必须加强对分包单位的协调监管。要切实加强对施工现场的有效安全巡查监管，消除事故隐患，制止作业人员违反操作规程作业行为。切实加强对新入职和临时聘用从业人员安全教育培训，保障作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能，避免因人员违反操作规程作业而引发生产安全事故。
（三）宁夏城乡工程监理咨询有限公司应吸取此次事故教训，加强对施工现场的巡查检查，及时制止作业人员违反操作规程作业行为，确保在施工过程中人员，始终穿戴好劳动防护用品，保证从业人员有良好的安全作业环境。
（四）碧桂园公司要认真吸取此次事故教训，加强对辖区各施工项目的安全监管，切实履行安全职责，进一步健全各项规章制度和安全生产责任制，将各项安全管理制度严格贯彻落实到位。
（五）住房城乡建设和交通局及黄河东路街道办事处要通过此次事故，认真吸取教训，充分履行行业监管和属地监管职责，加强对辖区内在建工程的监督管理，加大监督检查和隐患排查治理力度，有效督促企业将施工现场存在的事故隐患整改到位。
事故调查组成员意见：