宁夏百新热力有限公司“8·26” 管道坍塌一般事故调查报告

2019年8月26日上午9时13分，宁夏百新热力有限公司（以下简称百新热力公司）“北师大四号路一次网供热管道工程”项目工地在施工过程管沟土方发生坍塌事故，造成1人受伤经抢救无效死亡的事故。

事故发生后，百新热力公司未向有关人民政府、应急管理部门或负有安全监管职责的部门报告。后经群众举报，银川市应急管理局查证核实。2020年4月20日，银川市安全生产委员会办公室下发《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（银安办督〔2020〕2号），要求由金凤区人民政府成立事故调查组对该起事故进行调查。

2020年5月15日，银川市金凤区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，成立了由区委常委、常务副区长张涛任组长，应急管理局长鲍永祥和公安分局副局长杨伟平任副组长，金凤区公安分局、应急管理局、总工会、住房城乡建设和交通局、上海西路街道办事处相关人员为成员的宁夏百新热力有限公司“8·26”管道坍塌一般事故调查组（以下简称：事故调查组，调查组详细信息祥见附件），5月16日开展事故调查工作。同时，邀请金凤区纪委监委、人民检察院派员全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验，调查取证和专家分析，查明事故原因，认定事故性质和责任，提出对事故责任单位及有关人员的处理建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）工程建设概况

根据银川市供热办的批复和银川市规划局批准的规划图，该项目供热管线从大连路南侧阅海万家主管线接入，沿四号路西侧敷设至阅海十一号路，长度918.5米。

（二）事故单位情况

1、百新热力公司：2005年9月5日，该公司在银川市贺兰县注册成立，统一社会信用代码：91640122774913524K，注册资本160万元人民币，法定代表人王宁，公司住所银川市贺兰县利民东路264号，经营范围：城镇集中供热（资质等级二级）；供热及相关设备的销售、安装、维修。共建有东区、德胜两个供热站，实际供热总面积650万平米其中金凤区供热面积200万平米。供热管网覆盖贺兰县东区及德胜商住区，建成供热主干线10条，管线长度65公里，已建成换热站35座，其中金凤区14座。东区供热站位于贺兰县利民东路264号，锅炉总吨位为185t/h，供热负荷设计为300万平方米，主要为贺兰县北环路以南，南环路以北，富兴街、朔方路以东的区域共60个小区、 426幢建筑、17082户居民供热，现供热面积230多万平方米。德胜供热站位于银川德胜工业园区复兴路西侧，锦林水岸南侧，唐徕渠东侧，占地面积26515平方米，现有供热一级管网4条，总计30公里。供热总负荷可达700万平方米，供热区域东至109国道，南至贺兰山路，西至亲水北大街，北至沈阳路。

2、杨磊施工队：杨磊，男，汉族，住银川市贺兰县。杨磊本人非百新热力公司员工，日常主要承揽百新热力公司土建、埋压管道等工程项目后，从劳务市场临时聘用工人组织施工，其无施工资质。事故调查组在调查过程中发现，在2019年4月4日，百新热力公司与杨磊签订《宁夏百新热力有限公司外包工程安全施工协议书》，由杨磊负责项目名称为“德胜一次网施工”的工程进行施工。本次发生事故的项目，由百新热力公司外网工程师兼生产部副部长王志远口头安排给杨磊组织工人施工，双方未签订外包施工协议。自2019年8月13日开始杨磊带领工人开始施工作业。

    （三）现场勘验情况

因事故现场已施工完毕，完成填埋和绿化恢复，已无法对事故现场进行勘验。事故调查组通过询问相关人员得出以下结论：发生事故的区域位于大连路与四号路交汇处向北第一座桥南坡的西侧，该处管沟东侧深度约为7米、西侧深度约为5米（该处为发生事故的位置），其它区域管沟深1.8米左右，从管沟挖出的土方就堆积在管沟的两侧，在管沟两侧均未做放坡或支撑防护。

二、事故经过及救援、瞒报情况

（一）事故发生经过

2019年8月26日上午9时许，杨磊带领吴华杨宁（挖掘机司机）等一行7人来到施工现场，发现现场发生事故的区域有部分土方塌落，导致管线的管口被掩埋，杨磊就告知现场工人先不要下去此处去施工，待确定施工方案后再安排作业。然后杨磊就和吴华对周边管线进行巡查，彭风明、李年宝、越近远3人来到发生事故的另一侧采暖口处工作，挖机司机杨宁驾驶挖机继续驾驶挖掘机从事挖掘作业。此时，韩龙来到发生事故的区域清理前一天塌落在管口上的浮土。9时10分许，发生事故区域管沟西侧的土方突然坍塌，将在此处作业的韩龙掩埋。

    （二）事故救援情况

挖掘机司机杨宁首先发现事故区域有扬尘，近前查探发现在此处作业的韩龙被掩埋，杨宁立即招呼附近的工友赶过来采取紧急救援，9时25分左右将被掩埋的韩龙救出来之后，杨磊驾驶自己的私家车将韩龙送往宁夏回族自治区人民医院紧急抢救。8月29日，韩龙无自主呼吸，医院推断伤者可能已出现脑死亡。8月30日，经医院与韩龙家属沟通，其家属决定放弃治疗，签署相关知情同意书后，于当日下午17时30分将韩龙带出医院送回韩龙位于青铜峡市的家中。当日傍晚，韩龙在家中死亡。同日，百新热力公司与韩龙家属签订《赔偿协议》，商定由百新热力公司代替工程项目承包人杨磊一次性赔偿给死者家属抢救医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、处理丧事人员误工费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金等全部费用合计人民币180万元。

（三）事故瞒报情况

在事故发生后，杨磊通过电话将事故发生情况报告百新热力公司法定代表人王宁，王宁未按照规定向有关人民政府、应急管理部门或负有安全监管职责的部门报告，直到被举报后银川市应急管理局执法人员去核实才承认发生事故，百新热力公司对该起事故存在瞒报行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者信息：韩龙，男，住宁夏回族自治区青铜峡市。

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失180万元。

四、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

 施工区域管沟土方坍塌导致在管沟内施工人员被掩埋。

（二）事故发生的间接原因

1、宁夏百新热力有限公司主体责任落实不到位，将工程项目发包给不具有资质的个人施工。

2、杨磊在组织工人施工过程中未能严格按照百新热力公司编制的《北师大四号路一次网供热管道工程施工组织方案》，对施工过程中存在风险隐患未能开展有效辨识，未做好安全防护措施。

（三）事故性质

经事故调查组认定：宁夏百新热力有限公司“8·26”管道坍塌一般事故是一起因土方坍塌导致人员被掩埋死亡的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

   （一）给予行政处罚的个人

    1、王宁:作为百新热力公司法定代表人，在事故发生后未履行其依法报告责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第一款和《国家安全监管总局关于修改〈<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定〉部分条款的决定》（国家安全生产监督管理总局令第42号）第十三条第二项之规定，建议由金凤区应急管理局对王宁处上一年收入百分之百即9.88万元罚款的行政处罚。

    2、杨磊：作为该项目施工的组织者和负责人，未严格按照百新热力公司编制的《北师大四号路一次网供热管道工程施工组织方案》，对施工过程中存在风险隐患未能开展有效辨识，未做好安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由金凤区应急管理局对杨磊处上一年收入百分之三十即1.62万元（年收入5.42万元）罚款的行政处罚。

   （二）给予行政处罚的单位

    宁夏百新热力有限公司：未将施工项目发包给有资质的的单位施工，对事故发生负有责任。且在事故发生后未按照规定向有关人民政府、应急管理部门或负有安全监管职责的部门报告，其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》三十六条第一款之规定，建议由金凤区应急管理局对宁夏百新热力有限公司处100万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）宁夏百新热力有限公司要吸取此次事故教训，举一反三，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，组织企业负责人、相关安全管理人员和从业人员认真学习安全生产相关法律法规，加强对公司外包项目的管理，坚决杜绝将外包项目发包给不具有资质的单位和个人。同时，要加强对外包项目的安全监管，明确相互的监管责任，强化现场安全管理。

（二）杨磊作为个人承包工程人员，在今后的生产经营活动中要严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，进一步加强隐患排查，加大隐患治理力度，制定完备的安全操作规程，加强对从业人员的培训教育。向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，逐步提高从业人员的自身素质和安全意识。

    （三）金凤区住房城乡建设和交通局作为行业主管部门，要严格落实“三个必须”原则，加大对辖区各建筑施工场所的安全监管，督促施工企业严格落实安全生产主体责任，加大监督检查和隐患排查治理力度，有效督促企业将施工现场存在的事故隐患整改到位。

（四）上海西路街道办事处要严格落实属地监管责任，充分发挥基层网格员的优势，及时对辖区各建筑施工场所开展安全监管，对所发现的安全隐患督促有关企业进行整改，对整改不主动的及时向有关行业主管部门通报，确保隐患及时整改到位。

附件：宁夏百新热力有限公司“8·26”管道坍塌一般

      事故调查组成员信息表

       宁夏百新热力有限公司“8·26”

    管道坍塌一般事故调查组

     2020年7月26日

附件：

宁夏百新热力有限公司“8·26”

      管道坍塌一般事故调查组成员信息表