2022年6月13日上午8时33分左右，位于金凤区灵水街中海半岛华府11号楼地下负二层车库内，广州圣菲克人力资源外包有限公司工人触电后从脚梯架上坠落受伤，后经宁夏医科大学附属总医院抢救无效死亡的事故。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》《安全生产违法行为行政处罚办法》和《宁夏回族自治区安全生产条例》等相关法律法规，经金凤区人民政府同意，成立由金凤区人民政府分管副区长任组长，金凤区住房城乡建设和交通局和应急管理局主要负责人及银川市公安局金凤分局分管负责人任副组长，金凤区应急管理局、银川市公安局金凤分局、总工会、住房城乡建设和交通局、长城中路街道办事处相关单位人员组成的事故调查组（以下简称：事故调查组），对广州圣菲克人力资源外包有限公司“6·13”触电一般事故进行调查工作。同时，邀请金凤区纪委监委、金凤区人民检察院依法派员参加事故调查工作。
一、事故发生单位概况
（一）项目情况
该项目名称为中海半岛华府一期A标段项目，项目北邻规划路、西邻望湖巷、东南邻灵水街，工程内容为半岛华府项目5#、10#-11#、15#-17#、21#-23#住宅楼、28#-31#商业楼、地下车库一期A标段，结构形式为框剪、剪力墙，建筑面积101212㎡。
（二）事故相关单位情况
1.项目发包单位：银川中海海悦置业有限公司（以下简称“银川中海置业公司”）。注册成立于2020年06月03日，营业期限为长期；统一社会信用代码：91640100MA76J4HB8C；法定代表人：杨林;公司住所：宁夏银川市金凤区银川阅海湾中央商务区团结路（北）227号CBD保险大厦9-11层；经营范围包括城市房地产及配套用房项目的开发建设、经营、出售、出租；物业管理。
2.项目监理单位：宁夏现代建设监理有限公司（以下简称“宁夏现代监理公司”）。注册成立于2000年07月18日，营业期限为2000年07月18日至2035年07月18日；统一社会信用代码：91640000715012857B；法定代表人：张晓宁;公司住所：银川市北京东路379号；经营范围包括房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、人民防空工程监理、工程招标代理；安全预评价业务。
3.项目总承包单位：北京城建亚泰建设集团有限公司（以下简称“北京城建亚泰公司”），具有建筑业企业资质证书和安全生产许可证，注册成立于1994年04月12日，营业期限为2000年06月20日至2050年06月19日。统一社会信用代码：91110000101720701C;法定代表人：秦树东；公司住所：北京市朝阳区东土城路九号；经营范围包括对外派遣实施境外工程所需的劳务人员；施工总承包；专业承包；租赁建筑机械设备；承办境外房屋建筑、市政公用、建筑装修装饰、园林古建筑以及起重设备安装工程的境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；房地产开发；销售自行开发的商品房；投资管理；工程项目管理；工程技术咨询；技术开发、技术检测；货物进出口；技术进出口。
4.防水材料供货单位：深圳东方雨虹防水工程有限公司（以下简称“深圳东方雨虹防水公司”）注册成立于2013年07月12日，营业期限为2015年11月6日；统一社会信用代码：91440300359223702T；法定代表人：杨浩成;公司住所：深圳市福田区沙头街道天安社区滨河大道与泰然九路交汇东北角万科滨海置地大厦十八层01、02、03、04号。
5.劳务派遣单位：广州圣菲克人力资源外包有限公司（以下简称“广州圣菲克人力公司”）注册成立于2011年06月15日，营业期限为2013年07月12日至长期；统一社会信用代码：914401165760387655；法定代表人：刘康;公司住所：广州高新；技术产业开发区科学大道111号主楼401房；经营范围：商务服务业。
（三）相关单位合作情况
1.2020年10月25日，银川中海置业公司与北京城建亚泰公司签订《建设工程施工合同》，约定银川中海置业公司将半岛华府一期A标段总承包工程发包给北京城建亚泰公司施工。
2.2020年10月15日，银川中海置业公司与宁夏现代监理公司签订《建设工程监理合同》，约定由宁夏现代监理公司为半岛华府项目1#-11#、15#-17#、21#-23#住宅楼、27#-31#、37#-40#商业楼、地下车库一期A标段、地下车库一期B标段工程监理。
3.2021年1月14日，银川中海置业公司与深圳东方雨虹防水公司签订《中海半岛华府一期防水材料供货（东方雨虹）项目采购合同》，约定由深圳东方雨虹防水公司作为防水材料供应单位为中海半岛一期防水材料供货，合同自2021年1月15日起执行。
4.2021年6月1日，深圳东方雨虹防水公司与广州圣菲克人力公司签订《劳务派遣服务合同》，约定由广州圣菲克人力公司根据深圳东方雨虹防水公司用工需求，在全国范围内派遣员工提供劳务派遣服务，合同自2021年6月14日起至2023年5月31日，有效期2年。
（四）现场勘验情况
1.事故发生地点：金凤区灵水街中海半岛华府一期A标段11号楼二单元地下负二层车库内。
2.现场勘验：
（1）事故现场室内高度为3.23米，距离配电室9.91米，配电室门楼距配电箱的距离为1.8米，地面大范围的有积水情况；
（2）现场使用的螺纹钢焊接的人字梯高度为1.8米，为广州圣菲克人力公司工人从工地内自行找来在维修期间使用；
（3）地面有广州圣菲克人力公司工人自带到现场的橡胶绝缘护套电缆（三芯）一捆，长度约为100米长，一头为三项插头，一头为黄色三项插座，在距离插座10厘米的位置电缆黑色表皮全部脱落，可见内部三根不同颜色的线芯，其中粉红色和淡绿色两根线芯的外皮已脱皮，可见内部铜芯；
（4）现场有锤钻、手枪钻、灌浆泵等相关电气设备。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过及救援情况
事故发生前一周，广州圣菲克人力公司带班班长凡某某带领杨某、青某和金某某一行四人来到中海半岛华府一期A标段项目继续从事渗漏维修工作。2022年6月13日上午7时30分，凡某某四人参加完现场安全晨会。7时40分四人来到11号楼二单元负二层地下车库开始做前期准备工作。8时许，凡某某将自己的手机留在现场给杨某和青某打卡，便和金某某一起去拉材料。期间，杨某和青某接好电缆，从配电室内拉出将电缆悬空架好，将其中有黄色三项插座的一端搭在人字梯的最上方。8时30分，杨某一手拿着手枪钻开始攀爬人字梯，刚上到第二层时，现场其他三人均听到杨某发出“啊”的一声，便都转头看向杨某的位置，发现人字梯和电缆线头处有火花冒出，杨某的身体直接从高1.5米的位置向后倒在地面，在其倒下去的过程中所佩戴的安全帽被临时架空的电缆碰掉。杨某倒地后出现抽搐并口吐白沫，此时，青某立即将电缆另一头插头拔掉切断电源，凡某某将杨某拉到一边后立即拨打120急救电话然后去项目部门口等待救护车。期间，金某某使用手机将杨某受伤的事情给深圳东方雨虹防水公司现场负责人梁某某报告，梁某某赶到现场后看到杨某已经昏迷，就和同时到达现场的北京城建亚泰公司安全负责人马某某一起给杨某做心肺复苏。8时40分左右，120急救车到达现场将杨某运往宁夏医科大学总医院救治。上午10时30分，杨某经抢救无效死亡。该项目部总监王某某于10时左右向银川市建筑行业管理处报告了事故信息，当日10时20分，金凤区应急管理局接到金凤区党委办公室关于该起事故信息通报，立即通知金凤区住房城乡建设和交通局、长城中路街道办事处相关单位前往现场核实事故信息，并督促相关单位全力做好伤员的救治工作。
（二）善后处置情况
2022年6月14日，广州圣菲克人力公司与杨某家属签订了《谅解协议书》，由广州圣菲克人力公司一次性向死者家属赔偿了丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等全部费用共计人民币140万元。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死者信息：杨某，男，河南省平舆县高杨店乡高阳店村委杨楼，32岁，身份证号：412827****2032，广州圣菲克人力资源外包有限公司工人。
（二）经济损失：此次事故共造成1人死亡，直接经济损失140万元。
四、事故原因和性质
（一）事故发生的直接原因
杨某未能对其使用的电动工具及电缆安全性能每天进行检查，也未按照规范要求佩戴安全帽、绝缘手套、绝缘鞋等劳动防护用品，在其攀爬人字梯时，搭在人字梯上的电缆晃动中接触到人字梯，造成杨某触电后向后摔倒，在摔倒的过程中又因安全帽佩戴不规范，致使安全帽被悬空的电缆挂掉后后脑直接着地受伤后经抢救无效死亡。
（二）事故发生的间接原因
1.广州圣菲克人力公司作为劳务派遣单位未能严格落实安全生产主体责任，未能严格履行其与深圳东方雨虹防水公司签订的《劳务派遣合同》中义务要求，没有专门安全管理人员在现场督促、监督本公司派遣员工遵守防水作业安全操作规程，对作业现场安全管理不到位，没有对施工现场危险因素进行有效辨识，未督促员工按照规范要求穿戴安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品，对施工人员所使用的电气工具及电缆线是否存在安全隐患进行检查。
2.深圳东方雨虹防水公司作为防水材料供应及安装技术指导单位，未能严格落实本公司制定的《中海·半岛华府一期洋房地下室渗漏维修工程维修方案》及《防水工工程安全技术交底》中关于安全施工要求，对广州圣菲克人力公司施工人员的遵守安全操作规程情况、所使用的电气工具及辅助材料安全可靠性性疏于管理，造成已破损的电缆未及时保养或更换仍然继续使用。
3.凡某某作为广州圣菲克人力公司银川项目的班组长，日常带领3名工人根据深圳东方雨虹防水公司业务情况从事防水材料安装、维修施工作业，其未督促员工按照规范要求穿戴安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品，未能及时对本公司工人所使用的电气工具及电缆线是否存在安全隐患进行检查。
4.梁某某作为深圳东方雨虹防水公司现场负责人，未能督促广州圣菲克人力公司人员严格执行深圳东方雨虹防水公司制定的《中海·半岛华府一期洋房地下室渗漏维修工程维修方案》及《防水工工程安全技术交底》中关于安全施工要求，未能根据职责要求对施工现场安全隐患及时进行排查整治。
（三）事故性质
经事故调查组认定：广州圣菲克人力公司“6·13”触电一般事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）不予追究责任的建议
1.杨某作为广州圣菲克人力公司劳务派遣人员，未能对其使用的电动工具及电缆安全性能每天进行检查，也未按照规范要求佩戴安全帽、绝缘手套、绝缘鞋等劳动防护用品，在其攀爬人字梯时，搭在人字梯上的电缆晃动中接触到人字梯，造成杨某触电后向后摔倒，在摔倒的过程中又因安全帽佩戴不规范被悬空的电缆挂掉后后脑直接着地受伤，造成其经抢救无效死亡，其因对此次事故的发生负直接责任。鉴于杨某在事故中死亡，不具备责任追究主体，免于追究相关责任。
2.银川中海置业公司、北京城建亚泰公司、宁夏现代监理公司及相关个人在日常生产经营过程中，能够按照安全生产相关法律法规要求在职责范围内履行安全管理职责，对本次事故的发生不负有责任，免于追究相关责任。
（二）对相关责任单位及人员的处理建议
1.广州圣菲克人力公司：作为劳务派遣单位，未能严格履行其与深圳东方雨虹防水公司签订的《劳务派遣合同》中义务要求，未专门安全管理人员在现场督促、监督本公司派遣员工遵守防水作业安全操作规程，对作业现场安全管理不到位，没有对施工现场危险因素进行有效辨识，未督促员工按照规范要求穿戴安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品，未督促安全管理人员对施工人员所使用的电气工具及电缆线是否存在安全隐患进行检查，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”和第二十八条第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训” 之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《自治区应急管理厅关于调整<宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）>部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20 号）中处罚基准“（1）造成1人死亡，或者1人以上6人以下重伤，或者500万元以下直接经济损失的，处三十万元以上七十万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以按照该罚款数额的二倍以上五倍以下处以罚款”之规定，鉴于该起事故发生在全国安全生产月期间且在自治区第十三次党代会召开期间，造成了不良的社会影响，对广州圣菲克人力公司的行政处罚在处罚额度范围内依法从重进行处罚，由金凤区应急管理局对广州圣菲克人力公司处65万元行政处罚。
2.深圳东方雨虹防水公司：作为防水材料供应及安装技术指导单位，未能严格落实本公司制定的《中海·半岛华府一期洋房地下室渗漏维修工程维修方案》及《防水工工程安全技术交底》中关于安全施工要求，对广州圣菲克人力公司施工人员的遵守安全操作规程情况、所使用的电气工具及辅助材料安全可靠性性疏于管理，造成表皮磨损的电缆未及时保养或更换仍然继续使用，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”和第二十八条第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训” 之规定 ，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《自治区应急管理厅关于调整<宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）>部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20 号）中处罚基准“（1）造成1人死亡，或者1人以上6人以下重伤，或者500万元以下直接经济损失的，处三十万元以上七十万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可以按照该罚款数额的二倍以上五倍以下处以罚款”之规定，由金凤区应急管理局对深圳东方雨虹防水公司处35万元行政处罚。
3.凡某某：男，汉族，身份证号码：412702****3218，作为广州圣菲克人力公司银川项目的班组长，日常带领3名工人根据深圳东方雨虹防水公司业务情况从事防水材料安装、维修施工作业，其未督促员工按照规范要求穿戴安全帽、绝缘鞋、绝缘手套等劳动防护用品，未能及时对本公司工人所使用的电气工具及电缆线是否存在安全隐患进行检查，对本次事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定和《自治区应急管理厅关于调整<宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）>部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20 号）中处罚基准“1.未履行第一项至第七项中任一项职责的，处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，并处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款”的规定，鉴于该起事故发生在全国安全生产月期间且在自治区第十三次党代会召开期间，造成了不良的社会影响，对凡某某的行政处罚在处罚额度范围内依法从重进行处罚，由金凤区应急管理局对凡某某处2021年年收入百分之二十五的行政处罚，即9991元行政处罚(核定凡某某2021年度收入为39964元)。
4.梁某某：男，汉族，身份证号码：642224****3613，深圳东方雨虹防水公司该项目现场负责人，未能督促广州圣菲克人力公司人员严格执行深圳东方雨虹防水公司制定的《中海·半岛华府一期洋房地下室渗漏维修工程维修方案》及《防水工工程安全技术交底》中关于安全施工要求，未能根据职责要求对施工现场安全隐患及时进行排查整治，对本次事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定和《自治区应急管理厅关于调整<宁夏回族自治区安全生产行政处罚裁量权基准（2020版）>部分内容的通知》（宁应急〔2022〕20 号）中处罚基准“1.未履行第一项至第七项中任一项职责的，处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，并处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款”的规定，鉴于该起事故发生在全国安全生产月期间且在自治区第十三次党代会召开期间，造成了不良的社会影响，对梁某某的行政处罚在处罚额度范围内依法从重进行处罚，由金凤区应急管理局对梁某某处2021年年收入百分之二十五的行政处罚，即15863元行政处罚(核定梁某某2021年度收入为63450元)。
六、事故防范和整改措施
（一）落实安全生产责任，健全安全管理制度。广州圣菲克人力公司、深圳东方雨虹防水公司的主要负责人、安全管理机构、安全管理人员要严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的相关职责，加强对相关安全生产规章制度和操作规程的制定和实施；认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时排查、消除生产安全事故隐患，及时制止和纠正违反操作规程的行为。立即组织作业人员学习各项规章制度和操作规程，加强对作业人员的安全培训教育，切实提高自身及全员的安全意识、操作技能和事故防范能力。
（二）强化安全生产行业监管责任落实。金凤区住房城乡建设和交通局要认真吸取事故教训，严格履行行业监管职责，强化“行业监管”责任落实，举一反三，督促辖区在建项目严格落实安全生产主体责任，加强对分包单位的监督管理，加大隐患排查整改力度，有效的督促企业将生产经营过程中内存在的事故隐患整改到位。
（三）压实安全生产属地监管责任。长城中路街道办事处要严格落实属地监管责任，对本区域内各建筑施工场所开展安全监管，对所发现的安全隐患及时向有关行业主管部门通报，确保隐患排查整改到位。
广州圣菲克人力资源外包有限公司
“6·13”触电一般事故调查组
2022年10月19日