金凤区各医疗卫生机构：

现将《金凤区2024年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》印发给你们，请遵照执行。 

                         银川市金凤区卫生健康局

                             2024年5月9日

（此件公开发布）

金凤区2024年心血管病高危人群早期筛查

与综合干预项目实施方案

根据自治区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目管理办公室《关于开展2024年度宁夏心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目工作的通知》文件精神，为应对我国心血管病带来的重大公共卫生威胁，做好辖区心血管病高危人群早期筛查与综合干预工作。结合金凤区实际，特制定本方案。

一、项目目标

（一）完成35-75岁心血管病高危人群初筛调查不少于1000人，初筛调查完成率达100%。

    （二）对初筛调查检出的高危对象进行高危对象调查及干预，高危对象干预率达95%及以上。

（三）心血管病高危对象短期随访率达90%及以上，短期随访的面访率达80%及以上。

（四）心血管病既往高危对象长期随访率达80%及以上，长期随访的面访率达70%及以上。  

    二、项目范围

    项目范围覆盖金凤区2镇、6个街道。

三、项目执行单位和任务

  （一）项目执行单位

金凤区共设3个基层医疗机构承担本辖区心血管病高危人群的早期筛查工作，分别为黄河东路社区卫生服务中心、阅海万家F社区卫生服务中心和长城中路社区卫生服务中心。

  （二）项目任务

1.初筛调查：每个基层医疗机构任务数为350人，金凤区共完成初筛人数不少于1000人,初筛调查完成率达100%。

2.高危对象调查与干预：每个基层医疗机构任务数为90人，金凤区共完成不少于250人。对初筛调查检出的高危对象进行调查及干预，高危对象干预率达到95%及以上。

3.高危对象短期随访管理：每个基层医疗机构任务数为90人，金凤区共完成不少于250人。随访率达90%及以上，面访率达 80%及以上。

4.高危对象长期随访管理：将既往全部高危对象将纳入项目的长期随访管理，对全部高危对象进行随访，每个基层医疗机构任务数为450人，金凤区共完成不少于1324人。随访率达80%及以上，面访率达70%以上。

四、项目内容

（一）初筛调查

通过初步询问心血管健康状况，测量相关指标，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况，评估心血管病风险，确定心血管病高危对象。

1、初筛对象确定：

项目初筛对象应同时符合以下三个入选标准：

①出生日期在35～75岁之间的居民（1949年1月1日至1989年12月31日之间出生），应依据当地人群的年龄结构进行选择。

②筛查对象为每个基层医疗机构的常住居民即筛查前12个月内在项目承担基层医疗机构居住6个月以上的居民。

③自愿参加且签署知情同意书。

2、初筛的主要内容包括：

通过初步询问心血管健康状况，测量血压、身高、体重、腰围、空腹指尖血快速血糖和血脂检测等，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况，评估心血管病风险，确定心血管病高危对象。

（二）高危对象调查

1、高危对象确定：项目数据采集系统将根据初筛采集信息自动判断筛查对象是否为高危对象。符合以下三条标准中的一条即可判断为心血管病高危对象。

①疾病史（符合以下四条中的一条即可）

a.心肌梗死病史；

b.接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；

c.接受冠状动脉搭桥手术（CABG）；

d.脑卒中（缺血型脑卒中或出血型脑卒中）病史。

②血压、血脂（符合以下三条中的一条即可）

a.收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；

b.低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）≥160mg／dL（4.14mmol／L）

c.高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）＜30mg／dL（0.78mmol／L）

③心血管病危险因素

根据2008年世界精神卫生组织发布的《心血管风险评估和管理指南》中的风险评估预测图对全部筛查对象进行心血管病风险评估。如果筛查对象十年心血管病患病风险≥20%，则判定为高危对象。评估基于以下指标：年龄；性别；收缩压（测量两次，取其平均值，单位：mmHg）；目前是否吸烟（所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者）；有无糖尿病（既往诊断糖尿病、服用降糖药物或注射胰岛素者）；血总胆固醇（单位：mmol／L）。

根据心血管高危对象判断的结果，向非高危对象说明筛查已经完成，发放《体检报告》和《健康手册》，提供健康生活方式指导。向高危对象发放《体检报告》和《健康手册》，说明需要进行更详细的筛查项目，建议定期体检，预约高危对象调查的时间。

2、高危对象调查内容：对高危对象的心血管健康状况进行详细询问，包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食情况等生活方式，疾病史，家族史，女性月经史以及生活质量评估等，同时，还须进行十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查。了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征，并进行针对性的综合干预咨询，提供康复指导，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。

    （三）高危对象干预

结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，项目工作人员将对高危对象进行有针对性的个性化综合干预，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。

    （四）高危对象随访管理

2024年度筛出高危对象进行一次短期随访，从下一年度开始，每年进行一次长期随访干预。

1、短期随访管理：高危对象调查及干预完成3个月后，进行高危对象短期随访。主要内容包括血压、体重测量，空腹指尖血快速血糖、血脂检查、心血管相关药物使用情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。

2、长期随访管理：既往检出的全部高危对象将纳入本项目的长期随访管理，进行年度主动随访，了解高危对象心血管病危险因素控制情况等，主要内容包括体格检查、颈动脉超声、心电图、实验室检查、生物样本采集和留存、心血管健康状况随访调查和干预。体格检查具体包括手臂血压、身高、腰围、体重、踝部血压（如下肢存在麻木/疼痛/不适等体征）。实验室检查采集4 mL空腹静脉血及10mL中段尿进行血糖血脂、肾功能(肌酐、尿素氮)、尿常规(葡萄糖、酮体、潜血、蛋白)、糖化血红蛋白尿生化(尿肌酐、微量白蛋白、钾、钠)等。为保证超声检查结果具有可比性，超声检查项目应在同一家项目承担单位完成。

为优化资源配置，关注重点人群，提高干预管理质量，2024 年度项目周期内，将根据高危对象的发病风险进行分层随访管理。分为极高危对象、中高危对象和特殊对象三类，分层工作将由系统完成。极高危对象每年一次面访，中高危对象电话随访、面访逐年穿插，特殊对象不再长期随访。项目工作人员提前登录信息化管理平台获得随访名单，根据随访名单中推荐的随访方式进行随访。

（五）信息采集、管理及上报

参与项目工作人员在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统。金凤区疾控中心负责数据质量控制和审核，发现问题及时与项目承担单位和上级部门联系。所有项目数据均存储于国家的服务器中。

五、项目组织实施

（一）组织管理。为加强项目实施工作的组织领导、协调和技术指导，金凤区卫健局及时调整金凤区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目领导小组、项目质控小组，确定银川市爱康博大医院为我区技术支撑医院，金凤区项目管理办公室设在疾控中心，办公室主任由疾控中心贺艳宁主任兼任。

1、项目领导小组：

组  长：柳彩云   金凤区卫生健康局局长

副组长：贺艳宁   金凤区疾病预防控制中心主任

成  员：撒  萍   金凤区疾病预防控制中心副主任兼慢病科科长

        马  玮   金凤区卫生健康局公共卫生科科长

        李  霞   阅海万家F社区卫生服务中心主任

        袁  丽   黄河东路社区卫生服务中心主任

        张  萍   长城中路社区卫生服务中心主任

2、项目质控小组：

组  长：撒  萍   金凤区疾病预防控制中心副主任兼慢病科科长   

成  员：李  珍   金凤区疾病预防控制中心慢病科科员

李  霞   阅海万家F社区卫生服务中心主任

      袁  丽   黄河东路社区卫生服务中心主任

      张  萍   长城中路社区卫生服务中心主任

      王振琴   银川市爱康博大医院医务科主任

（二）职责分工

1、金凤区卫生健康局：负责项目工作的组织领导、协调管理、项目启动和项目实施情况督查，制定项目实施方案，确定各项任务和具体承担单位。

2、金凤区疾病预防控制中心：承担本级项目管理办公室工作职责，协助本级卫生健康局开展项目管理和绩效评价。负责项目技术培训、质量控制、项目宣传、数据分析、进度监督及工作总结等。

3、银川市爱康博大医院：为项目技术支持医院，主要负责项目运行期间高危人群的心脏超声及颈动脉超声检查，并按照项目要求保存超声检查图像，出具超声检查结果报告。

4、项目执行单位：包括黄河东路社区卫生服务中心、阅海万家F社区卫生服务中心和长城中路社区卫生服务中心，负责组织初筛、高危对象调查以及随访管理工作，严格按照项目行政和技术方案要求保质保量、按时完成项目任务，并接受各级卫生行政部门、技术指导单位和国家心血管病中心的核查和考核。

（三）伦理要求

本项目人群筛查干预过程中，坚持知情同意和自愿原则。

六、工作进度安排

（一）2024年4月底前，完成金凤区项目启动、培训、前期准备、宣传发动工作；

（二）2024年8月底前，完成初筛及高危对象调查及干预工作；

（三）2024年11月底前，完成高危人群短期随访和长期随访；

（四）2024年12月底前，完成短期随访及项目工作总结，上报自治区项目办。

七、项目资金使用

2024年度金凤区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目经费，在金凤区卫生健康局监督下，由金凤区疾控中心根据国家心血管病中心规定和要求进行安排，项目实施机构统筹支配，主要用于初筛调查、高危对象调查、干预随访、信息采集与分析、物资釆购、质量控制、人员培训、宣传动员、交通工具租赁和外聘人员补助等工作。根据项目要求，由黄河东路社区卫生服务中心、阅海万家F社区卫生服务中心和长城中路社区卫生服务中心自行采购，金凤区疾病预防控制中心统一印刷项目资料并下发。

八、质量控制

（一）严格按照国家项目技术方案开展人员培训，培训考核合格后方可开展工作。各环节工作人员应当具备相应的工作资质和工作经验。

（二）项目办设立质控员，保证项目完成的质量。筛查完成后需经质控员确认所有筛查信息完整无误后方可结束筛查。

（三）项目收集的信息需经项目管理办公室审核后方可上报。

（四）在项目运行期间对3家基层医疗机构现场工作进行指导，及时发现和解决工作中的问题。

九、监督与评估

（一）金凤区卫生健康局定期对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行督导和考核，协调解决项目进展中的问题。监督及评估筛查任务完成、高危对象检出、随访及经费使用等情况；主要评估指标：初筛调查完成率、高危对象调查完成率、高危对象干预率、高危对象短期随访率等。

（二）项目阶段考核。项目年度结束后，各项目承担单位将本年度项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等及时进行总结并上报项目办公室，由项目办进行汇总分析，并形成项目整体工作总结上报至卫健局及上级项目办。

附件：金凤区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目评价指标