各基层医疗卫生机构：

现将《金凤区2025年度心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案》印发给你们，请遵照执行。

                                 银川市金凤区卫生健康局

                                      2025年3月4日

（此件公开发布）

金凤区2025年心血管病高危人群早期筛查

与综合干预项目实施方案

根据国家心血管中心 心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目管理办公室《心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目2025年度项目启动通知》的文件精神，为有效应对我国心血管病带来的重大公共卫生威胁，认真做好辖区心血管病高危人群早期筛查与综合干预工作。结合金凤区实际，特制定本方案。

一、项目目标

（一）完成35-75岁心血管病高危人群初筛调查不少于800人，初筛调查完成率达100%。

（二）对初筛调查检出的高危人群进行高危对象调查及干预，高危对象干预率达95%及以上。

（三）心血管病高危对象短期随访率达90%及以上，短期随访的面访率达80%及以上。

（四）心血管病既往高危对象长期随访率达80%及以上，长期随访的面访率达70%及以上。

二、项目范围、承担单位和项目任务

（一）项目范围：项目覆盖金凤区2镇、6个街道

（二）项目承担单位

金凤区共设3个基层医疗机构承担2025年度心血管病高危筛查项目：分别为黄河东路社区卫生服务中心（代码640102）、阅海万家F社区卫生服务中心（代码640903）和长城中路社区卫生服务中心（代码640904）。

（三）项目任务

1.初筛调查：每个项目点任务数为280人，金凤区共完成初筛人数不少于800人,初筛调查完成率达100%。

2.高危对象调查与干预：每个基层医疗机构任务数为80人，金凤区共完成不少于200人。对初筛调查检出的高危对象进行调查及干预，高危对象干预率达到95%及以上。

3.高危对象短期随访管理：每个基层医疗机构任务数为80人，金凤区共完成不少于200人。随访率达90%及以上，面访率达80%及以上。

4.高危对象长期随访管理：将既往全部高危对象将纳入项目的长期随访管理，对全部高危对象进行随访，每个基层医疗机构任务数为470人，金凤区共完成不少于1372人。随访率达80%及以上，面访率达70%以上。

三、项目内容

（一）初筛调查

1.初筛调查对象

应同时符合以下三个入选标准：

（1）出生日期在1950年1月1日至1990年12月31日之间,筛查人群应能够反映当地人群的实际年龄结构；

（2）筛查对象为项目点的常住居民，即筛查前、后12个月内在项目点居住6个月以上的居民；

（3）自愿参加且签署知情同意书。

2.初筛调查内容

通过初步询问心血管健康状况，测量血压、身高、体重、腰围、臀围以及空腹指尖血快速血糖和血脂检测等，了解筛查对象心血管病相关危险因素情况，评估心血管病风险，确定心血管病高危对象。

（二）高危对象调查

对高危对象的心血管健康状况进行详细询问，包括吸烟、饮酒、体力活动、膳食、睡眠情况等生活方式，女性月经史以及生活质量评估等，同时，还须进行十二导联心电图检查、心脏超声和颈动脉超声检查，旨在进一步了解高危个体的危险因素暴露情况及疾病特征。最后，根据疾病防治指南，对高危对象提供规范干预建议。

（三）高危对象干预

结合高危对象个体危险因素暴露情况以及疾病情况，项目工作人员将对高危对象进行有针对性的个性化综合干预，实施持续的健康风险改善和心血管风险监测与综合干预服务。

（四）高危对象随访管理

2025年度筛出高危对象进行一次短期随访，从下一年度开始，每年进行一次长期随访干预。

1.短期随访管理：高危对象调查及干预完成3个月后，对高危对象进行短期随访。随访内容包括血压、体重测量，空腹指尖血快速血糖、血脂检查、心血管相关药物使用情况等。同时，再次向高危对象提供针对性的干预建议，进一步改进心血管病防治措施，持续实施规范化干预管理。

2.长期随访管理：既往检出的全部高危对象将纳入本项目的长期随访管理，进行年度主动随访，了解高危对象心血管病危险因素控制情况等，为进一步评估心血管病高危人群筛查及干预适宜技术提供数据支持。其中为保证超声检查结果具有可比性，超声检查项目应在同一家项目承担单位完成。

为优化资源配置，关注重点人群，提高干预管理质量，2025年度项目周期内，根据高危对象的发病风险进行分层随访管理。分为极高危对象、中高危对象和特殊对象三类，分层的工作将由系统完成。原则上，极高危对象每年一次面访，中高危对象电话随访、面访逐年穿插，特殊对象不长期随访。项目工作人员提前登录信息化管理平台获得随访名单，根据随访名单中推荐的随访方式进行随访。

（五）信息采集、管理及上报

项目承担单位工作人员在筛查当天将体格检查、实验室检查、调查问卷等数据录入至数据采集系统。金凤区疾控中心负责数据质量控制和审核，发现问题及时与项目承担单位和上级部门联系。所有项目数据均存储于国家的服务器中。

四、项目组织实施

（一）组织管理

为加强项目实施工作的组织领导、协调和技术指导，金凤区卫健局及时调整金凤区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目领导小组、项目质控小组，金凤区项目管理办公室设在疾控中心，办公室主任由疾控中心贺艳宁主任兼任。

1.项目领导小组

组  长：柳彩云  金凤区卫生健康局局长

副组长：贺艳宁  金凤区疾病预防控制中心主任

成  员：撒 萍   金凤区疾病预防控制中心副主任/慢病科科长

        马 玮   金凤区卫生健康局公共卫生科科长

袁 丽   黄河东路社区卫生服务中心主任

李 霞   阅海万家F社区卫生服务中心主任

张 萍   长城中路社区卫生服务中心主任

2.项目质控小组

组  长：撒  萍  金凤区疾病预防控制中心副主任/慢病科科长    

成  员：许建瑞  金凤区疾病预防控制中心慢病科科员

袁  丽  黄河东路社区卫生服务中心主任

李  霞  阅海万家F社区卫生服务中心主任

        张  萍  长城中路社区卫生服务中心主任

（二）职责分工

1.金凤区卫生健康局：负责项目工作的组织领导、协调管理、项目启动和项目实施情况督查，制定项目实施方案，确定各项任务和具体承担单位。

2.金凤区疾病预防控制中心：承担本级项目管理办公室工作职责，协助本级卫生健康局开展项目管理和绩效评价。负责项目技术培训、质量控制、项目宣传、数据分析、进度监督、经费拨付使用及工作总结等。

3.项目承担单位：负责组织开展项目的初筛、高危对象调查、随访干预等工作，严格按照项目方案保质保量、按时完成项目任务，并接受各级卫生健康部门、技术指导单位和国家心血管病中心的核查和考核。

（三）伦理要求

本项目人群筛查干预过程中，坚持知情同意和自愿原则。

五、工作进度安排

（一）2025年4月底前，完成金凤区启动培训、前期准备、宣传发动；

（二）2025年8月底前，完成初筛、高危对象调查及干预；

（三）2025年11月底前，完成高危人群短期随访和长期随访管理；

（四）2024年12月底前，完成项目工作总结，上报自治区项目办。

六、项目资金使用

2025年度金凤区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目经费，主要用于初筛调查、高危对象调查、干预随访、试剂设备耗材采购、质量控制、人员培训、宣传动员、交通工具租赁和外聘人员补助等工作。项目经费将采用分期拨付形式，由金凤区项目办公室根据项目承担单位完成数量和质量，核定资金分配方案，及时拨付经费至各项目承担单位。各项目承担单位要严格按照项目实施方案要求，合理使用专项资金，确保专款专用。

七、质量控制

（一）严格按照国家项目技术方案开展人员培训，培训考核合格后方可开展工作。各环节工作人员应当具备相应的工作资质和工作经验。

（二）项目办设立质控员，保证项目完成的质量。筛查完成后需经质控员确认所有筛查信息完整无误后方可结束筛查。

（三）项目收集的信息需经项目管理办公室审核后方可上报。

（四）在项目运行期间对3个项目承担单位工作进行指导，及时发现和解决工作中的问题。

八、项目监督与评估

（一）金凤区卫生健康局定期对项目的组织、进度、实施过程、效果和经费使用情况进行督导和考核，协调解决项目进展中的问题。监督及评估筛查任务完成、高危对象检出、随访及经费使用等情况；主要评估指标：初筛调查完成率、高危对象调查完成率、高危对象干预率、高危对象短期随访率等。

（二）项目阶段考核。项目年度结束后，各项目承担单位将本年度项目执行情况，包括项目成效、存在问题和资金使用等及时进行总结并上报项目办公室，由项目办进行汇总分析，并形成项目整体工作总结上报至卫健局及上级项目办。

附件：金凤区心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目质量评价指标