为深入推进农村特殊困难群体如期脱贫，全面打赢脱贫攻坚战，按照《金凤区贫困人口政策保障兜底工作实施方案》银金脱贫组发〔2020〕1号文件要求，切实减轻困难群众医疗支出经济负担，制定本方案。
一、基本原则
坚持公开、公平、公正、便民原则。
二、兜底对象
医疗兜底保障是指对扶贫办提供的兜底保障对象名单中，因患重特大病和非常见病的患者，在享受基本医保、大病救助、大病保险等各项保险政策后，个人自付费用仍然较高，造成家庭负担的兜底对象，依据规定的方式、程序和标准，落实兜底保障的资金。
(一) 经扶贫、民政、残联、医保、卫健等部门联合分析研判，确定纳入兜底保障对象108户164人，其中设立大病基金兜底27户29人。纳入兜底保障的未脱贫建档立卡贫困户、“边缘户”、“脱贫监测户名单由扶贫办提供，其他任何单位或个人无权增加或减少兜底保障对象名额。
（二） 有下列情形之一的，不予救助：
1、因犯罪、自杀、自残（精神或智力残疾人自杀、自伤的除外）、打架斗殴、酗酒、吸毒等就医产生的医疗费用；
2、因交通肇事、医疗事故等责任事故所产生的医疗费用；
3、因美容、减肥、增高等非疾病医疗产生的费用；
4、因各种预防、保健性的诊疗所产生的费用；
5、伪造、涂改相关票证以及隐瞒、冒领等行为；
6、不符合基本医疗保险、大病保险有关规定就医产生的费用；
7、拒绝配合扶贫部门核实调查，以及不能按照规定如实提供相关证明材料。
三、兜底方式与标准
医疗兜底保障采取资助参加基本医疗保险、大病救治、扶贫保、临时性救助、政府兜底和门诊报销等六重保障措施相结合的救助方式进行。
（一）兜底保障对象当年度在基本医疗保险定点医院（以下简称医保定点医院）门诊治疗产生的医疗费用，扣除各类医疗保险支付部分和疾病应急救助后，在当年累计最高补助限额内，对剩余个人自负医疗费用按比例给予补助。
（二）兜底标准。因人因户施策进行兜底保障。经医保部门核算后，对大病兜底保障对象个人自付费用超过3万元以上、10万元以下的，门诊兜底保障报销60%;个人自付费用超过10万元以上的，门诊兜底保障报销70%; 年度门诊兜底保障报销最高上限不超过10万元，切实减轻大病患者医疗费用负担，防止因病返贫、因病致贫。
（三） 时限要求。每年的1月1日至12月31日为一个兜底资金落实年度。原则上，上年的资金申请最迟应于次年3月31日前提出，超时不补。
四、兜底程序
兜底保障对象在落实诊疗行为过程中，先到村卫生室备案，村卫生室逐层上报扶贫办、医保局备案；就诊产生的医疗费用，先由本人垫付，再依程序申请兜底保障资金，申请有困难的，可由申请人委托村（居）民委员会代理。
（一）兜底保障对象中患重特大病和非常见病的患者，在住院和门诊报销以及大病救助政策落实后，个人自付合规费用仍然较高、家庭负担较重的，向医保局提出书面申请，如实填写《兜底保障申请审批表》并对应提交下列证明材料：
1、居民户口簿、本人身份证；
2、医疗机构出具的诊断证明、门诊费用和住院费用结算单；
3、救助对象本人银行存折（卡）；
（二）符合兜底保障的对象提出的救助申请，应在收齐全部材料后5个工作日内作出审批决定。符合救助条件的，应当在作出决定后10个工作日内将救助资金通过银行直接汇入被救助人个人账户；不符合救助条件的，应当在作出决定后2个工作日内，将申请材料退还申请人或者其代理人，并告知说明理由。
（三） 兜底对象因病医治无效死亡的，兜底保障申请可予受理。符合救助条件的，救助金由救助对象法定继承人领取，无法定继承人的，终止办理。
五、救助服务与监督
医保部门对兜底资金支付情况定期进行公开、公示，主动接受社会监督；扶贫部门应当会同卫健、民政等部门定期对兜底保障对象的家庭、个人情况开展入户核查，并对医保部门落实兜底情况进行监督，对资金落实过程中发现的问题及时纠正，并对兜底保障对象建立有进有出的动态管理机制。
六、资金筹集与保障
每年列入财政资金50万元，因人因户施策进行兜底保障。 兜底保障兜底保障资金实行专帐核算、专款专用、统一筹集，统一使用。任何单位和个人不得从资金中提取管理费或者列支其他费用。
财政部门按照医保部门提出的预算计划和使用计划，进行兜底保障资金预算安排和审核、拨付。 兜底保障兜底保障基金应当保持收支平衡，略有结余，结余资金结转下年度使用，每年公布一次救助资金使用情况和兜底保障对象名单及兜底金额，接受社会监督。
（七）法律责任
医保经办机构和工作人员，在工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、扣押救助资金的，依法给予处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。
兜底对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段冒领、骗取兜底保障金的，参照自治区医疗救助办法有关规定处置。
银川市金凤区医疗保障局
2020年3月10日
（此件公开发布）