各镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、单位，各人民团体，银川丝路经济园建设服务办公室，银川阅海湾中央商务区服务中心，阅海实业集团有限公司，宁夏海阅控股运营有限公司，市属各派出机构：

《金凤区2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》经金凤区政府研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。

    银川市金凤区人民政府办公室

  2019年4月22日

  （此件公开发布）

金凤区2019年开展打击欺诈骗保

专项治理工作方案  

按照国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）和自治区医疗保障局《关于印发<2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案>的通知》（宁医保发〔2019〕53号）精神，为切实加强医保基金监管，维护医保基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，特制定本方案。

一、工作目标

按照国家飞行检查有关要求，进一步聚焦金凤区医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、组织领导及责任分工

为加强组织领导，明确工作职责，落实工作任务，成立金凤区打击欺诈骗保专项治理领导小组，领导小组成员单位及具体职责分工如下：

组  长：樊莲再  金凤区政府副区长

成  员：韩  阳  金凤区网信办主任

潘太升  金凤区发展和改革局局长

窦丽英  金凤区财政局局长

杨国林  金凤区人力资源和社会保障局局长

  汪生平  金凤区卫生健康局局长

  于建华  金凤区审计局局长

谢韶华  金凤区医疗保障局局长

  孙振斌  金凤区公安分局副局长

郎随永  金凤区市场监管分局局长

陈晓强  金凤区宣传部副部长

伍  强  金凤区丰登镇镇长

  李  波  金凤区良田镇镇长

  李  彬  金凤区上海西路街道办事处主任

  曹俊仁  金凤区北京中路街道办事处主任

李荣利  金凤区长城中路街道办事处主任

  王  军  金凤区黄河东路街道办事处主任

刘  钰  金凤区满城北街街道办事处主任

  领导小组下设办公室，办公室设在医疗保障局，谢韶华兼任办公室主任，具体负责打击欺诈骗保专项治理工作的指导协调和检查督促。

医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨区域票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。对专项治理工作取得的进展和成果进行宣传。配合发展改革部门研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制。

人力资源和社会保障局：积极配合医疗保障局做好机构改革各项工作的有效衔接，抽调专人联合开展专项督查，对经办机构加大基金支付管理，确保医保基金安全可控。

卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理检查，参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查，加大本级直属医疗机构和民营医疗机构的宣传管理，对医疗机构、医务人员在专项行动中发现的违法违规医疗行为，依法依规进行处理。

发展和改革局：研究建立医疗乱象办医主体和相关责任人严重失信行为多部门联合惩戒机制等。

财政局：管理财政医保支出，监督执行医保资金的财务管理制度。

审计局：对使用医保基金的财务收支情况进行审计，进行审计评价，做出审计决定或提出审计建议。

市场监管分局：开展专项治理检查，对定点零售药店专项检查中发现的违法违规经营行为，依法依规进行处理。

公安分局：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

网信办：对相关主管部门研判定性后转送的违法违规信息及时进行清理处置，关闭违法违规网站和账号。

宣传部：负责宣传报道医保工作及典型案例，引导全社会主动参与打击欺诈骗保工作，保护医保基金安全。

各镇、街道：准确掌握本辖区内药店、各医疗机构名单，通过微信、电子屏、展板等方式组织开展居民医保相关知识宣传，发动群众开展互动宣传，提高居民医保基金保护意识，配合开展打击欺诈骗保工作的执法检查。

三、专项治理的重点

综合分析我区实际，针对薄弱环节，确定专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。根据监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。

（一）卫生院重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；村卫生室重点查处串换药品、盗刷社保卡等行为。（由医疗保障局牵头，卫健局、市场监管局配合）

（二）定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。（由市场监管局牵头，公安分局、人社局配合）

（三）参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。（由人社局牵头，医疗保障局、公安分局配合）

（四）医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。（由人社局牵头，医疗保障局、审计局、财政局配合）

四、专项治理的方式和步骤

本次专项治理从2019年4月到11月。主要分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结四个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（4月上旬）。成立专项治理工作领导小组，印发专项治理工作方案，全面安排部署，明确各部门职责，完善部门联动机制，形成各部门齐抓共管的工作局面，同步公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

第二阶段：自查自纠阶段（4月-8月）。按照工作方案要求，切实履行基金监管主体责任。重点梳理、集中检查、不留死角，逐一排查辖区内定点医药机构违法违规违约行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。综合运用智能监控（审核）、突击检查、专家审查方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。利用数据对比分析、检查医药服务行为、查阅医疗文书及财务账簿、电话回访等方法，结合日常监管和举报线索，对锁定的可疑机构和个人，依法依规开展深入细致的调查和检查，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”，查实违规事实。4月15日起将开展为期4个月的专项整治工作，各单位要抽调专人组成专项治理工作组，抽调人员名单（见附件）于4月24日前报领导小组办公室，要求抽调人员要固定，服从统一安排。

各单位在集中治理的基础上要对照各部门职责开展自查，每月30日前上报工作小结，8月1日前将自查情况形成书面报告，报领导小组办公室。

第三阶段：抽查复查阶段（9月-10月）。根据自查情况，自治区、银川市专项治理领导小组办公室，将对定点医药机构进行抽查。同时，各部门要收集整理各类文件和检查资料，及时报领导小组办公室，做好迎接国家飞行检查的各项准备工作。

第四阶段：处理总结阶段（11月）。要对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对医药机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障局要会同卫生健康局等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送同级公安机关或纪检部门处理。认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。各部门要切实提高政治站位，高度重视医保基金安全，各部门主要负责人为专项治理第一责任人，要切实加强组织领导，落实工作责任，扎实开展本次专项行动。对行动中发现的问题，要做到严格依法办事、按规定程序处理。

（二）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头组织作用，动员各方力量，组成多部门联合检查组，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件。各成员单位要积极配合，指定专人参加专项治理工作。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项治理工作合力。

（三）严格要求，确保实效。各部门要严格按照工作方案要求，采取强有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从严从快从重查处。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

（四）加强指导，依法检查。专项治理自查期间，专项治理领导小组办公室将进行督查，对行动迟缓、工作滞后、配合不力的部门，将进行严肃通报。同时，在开展专项治理中，要严格遵守国家和自治区相关法律法规，依法依规开展检查，严格遵守各项纪律规定。严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（五）强化宣传，营造氛围。4月份是打击欺诈骗保集中宣传月，各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与线索举报，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。

（六）总结经验，完善机制。各部门在专项治理工作中要边查边改边总结分析，及时总结工作中的好经验好做法，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。

联  系  人：张  华  联系方式：0951-6110268

电子邮箱：jfqylbzj2019@163.com

政策解读：《金凤区2019年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》政策解读

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