金凤区安全生产监督管理局：

   你局《关于报送<宁夏电投银川热电有限公司“12·22”一般中毒和窒息生产安全事故调查报告>的请示》（金安监发〔2018〕5号）收悉。经政府研究，现批复如下：

一、事故调查工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），程序合法。

二、同意事故原因及事故性质的分析和认定。

（一）事故发生的直接原因

在未采取安全防护措施及未核实现场安全措施的情况下，邓朝飞冒险进入斜槽进行清灰作业，斜槽中积灰坍塌导致其窒息死亡是此次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1.北纬公司在安排工人清灰作业前，未对作业人员进行安全培训教育，对进行可能发生窒息的场所进行清灰作业未事先进行安全技术交底。

2.北纬公司承揽银川热电公司零星维修工程，签订安全管理协议，但未按照安全管理协议现场安排负责人实施管理，核实安全措施，对作业人员违章作业行为未及时发现并制止。

3.北纬公司未为作业人员配备符合清灰现场实际要求的劳动防护用品。

4.银川热电公司组织人员进行清灰作业时，对从事有限空间作业专题安全教育和培训记录缺失，培训缺乏系统性、针对性，未对作业人员清灰作业流程开展培训教育，在作业指导书中未明确清灰作业的具体操作规程。

5.银川热电公司在签发的工作票中未明确清灰作业的具体操作规程，现场监护人员未履行监护职责，现场作业制度规定不落实，从业人员安全意识淡薄。

    6.银川热电公司安全风险辨识工作不到位，#5炉电除尘室安全警示标志不按规定设置，未按照相关法律法规要求在斜槽及相关设施上设置明显的安全警示标志。

   （三）本次事故的性质是一起作业人员未佩戴劳动防护用品，冒险进入斜槽进行清灰作业而引发的生产安全责任事故。

    三、同意事故责任的划分、认定和对有关责任人、责任单位的处理意见。

（一）对相关责任人的处理决定

1.邓朝飞：宁夏北纬三十八度商务服务有限公司工人，负责银川热电厂厂内零星维修工作，安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下，冒险进入斜槽进行清灰作业，对此次事故发生负直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，不予追究责任。

2.王明涛：宁夏北纬三十八度商务服务有限公司技术负责人、总工，现场安全管理不到位，未对作业现场检查、核实安全措施；对作业人员安全教育培训不彻底，未能及时发现并制止施工人员违章作业行为，未为作业人员配备符合有限空间作业的劳动防护用品，对此次事故发生负领导责任。依据相关法律、法规对王明涛处9000元罚款的行政处罚。

3.唐再川：宁夏北纬三十八度商务服务有限公司法定代表人，安全管理责任落实不到位，该公司安全生产规章制度不健全、安全教育培训缺失，对此次事故发生负主要领导责任。依据相关法律、法规对唐再川处上一年收入百分之三十即1.6万元罚款的行政处罚。

4.董生贤：宁夏电投银川热电有限公司检修班工人，作为清灰作业工作监护人，安全意识淡薄，未履行监护职责，对作业人员违章操作行为未及时制止，依据相关法律、法规对董生贤处3000元罚款的行政处罚。

5.葛志祥：宁夏电投银川热电有限公司检修班工人，作为清灰作业工作负责人，安全意识淡薄，未履行监护职责，在作业人员清灰时从事其他工作，对作业人员违章操作行为未及时制止，对此次事故发生负直接管理责任。依据相关法律、法规对葛志祥处4000元罚款的行政处罚。

6.史永忠：宁夏电投银川热电有限公司检修班班长，作为检修班班长，未在作业前进行班前培训教育，明确操作规程，对作业人员违章操作行为未及时制止，对此次事故发生负直接管理责任。依据相关法律、法规对史永忠处6000元罚款的行政处罚。

7.何波：宁夏电投银川热电有限公司检修部主任，未认真落实公司的安全管理制度，对检修人员安全操作规程和安全操作技能培训不全面，对此次事故发生负直接管理责任。依据相关法律、法规对何波处8000元罚款的行政处罚。

8.李晓波：宁夏电投银川热电有限公司安培部主任，没有认真履行安全管理职责，对员工安全培训教育不到位，培训记录不实，未能及时完善公司安全警示标志、消除安全隐患，对此次事故发生负直接管理责任。依据相关法律、法规对李晓波处8000元罚款的行政处罚。

9. 闻小华：宁夏电投银川热电有限公司副总经理，安全管理职责履行不到位，未及时检查发现本单位安全生产隐患，督促完善公司安全警示标志、消除安全隐患，对此次事故发生负领导责任。依据相关法律、法规对闻小华处9000元罚款的行政处罚。

10.董占旺：宁夏电投银川热电有限公司总经理，未督促企业安全生产责任制的严格落实，安全检查、隐患排查不彻底，对此次事故发生负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，由金凤区安全生产监督管理局对董占旺处上一年收入百分之三十即2.5万元罚款的行政处罚。

（二）对相关责任单位的处理决定

11.宁夏北纬三十八度商务服务有限公司，该公司安全生产管理不到位，存在安全生产教育培训记录缺失，安全生产规章制度和操作规程不健全、未落实等行为，对该起事故的发生负主要责任。依据相关法律、法规对宁夏北纬三十八度商务服务有限公司处25万元罚款的行政处罚。

12.宁夏电投银川热电有限公司，该公司安全生产责任落实不到位，未按规定设置安全警示标志，安全生产管理不严，安全风险辨识、安全生产培训缺失，对该起事故的发生负有责任。依据相关法律、法规对宁夏电投银川热电有限公司处20万元罚款的行政处罚。

（三）其他处理决定

由金凤区安全生产监督管理局督促宁夏电投银川热电有限公司认真总结和吸取事故教训，中止与宁夏北纬三十八度商务服务有限公司签订的零星维修合同，并清退所有该公司劳务派遣工人。对厂区所有外包劳务公司进行排查，对不符合条件的公司严格清退，进一步加强和改进安全生产工作。

四、同意提出的整改措施

（一）扎实开展隐患排查和教育培训工作。银川热电有限公司要进一步加强隐患排查，尤其要发挥班组、员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制；加强储罐区等安全风险点的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作；排查厂区所有外包劳务公司，对不符合条件的公司严格清退，加强对从业人员的安全教育培训工作，特别要加强外来派遣人员、临时人员的安全意识、操作技能和事故防范等方面的教育培训工作。向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，逐步提高从业人员的自身素质和安全意识。

（二）深刻吸取事故教训，深化有限空间作业整治。银川热电有限公司认真吸取此次事故教训，集中开展有限空间作业场所专项整治，严格贯彻落实《有限空间安全作业五条规定》，排查厂区内所有涉有限空间作业场所，制定有限空间作业规程，积极开展有限空间安全作业培训，落实特种作业人员须持证上岗，督促企业严格遵守特殊作业安全规范，提高企业在有限空间等特殊作业场所的安全风险防控能力。

（三）严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。严格规范企业特殊作业管理，切实落实特殊作业审批制度。

（四）加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的广度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强新入职安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。

五、事故调查处理情况应当在金凤区人民政府网站公布，罚款的行政处罚由金凤区安全生产监督管理局执行。

特此批复。

 

 

                                                   银川市金凤区人民政府

                                                   2018年2月6日

 

  （此件公开发布）

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